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肺栓塞6例誤診分析

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核心提示:  肺栓塞已經構成了世界性的重要醫療保健問題。其發病率高、病死率高,已成為美國第4位死亡原因。法國年新發病例數>10萬,英國6.5萬。我國目前尚無準確的流行病學資料,但臨床上該病的發病率、致死率均較高。

  肺栓塞已經構成了世界性的重要醫療保健問題。其發病率高、病死率高,已成為美國第4位死亡原因。法國年新發病例數>10萬,英國6.5萬。我國目前尚無準確的流行病學資料,但臨床上該病的發病率、致死率均較高。

  1995年8月~2009年9月接診的病例中有6例肺栓塞病人被誤診,其中3例被誤診為肺炎,2例被誤診為心肌梗死,1例被誤診為過敏性休克

  臨床資料  病例介紹 3例因突發憋喘、氣促、呼吸困難就診,查體肺內有明顯干、濕性啰音,X線透視為肺炎表現。因節假日其他輔助檢查不全,按肺炎給予抗生素等治療3天,病情越來越重。其中2例因突發心慌、氣促、胸痛、煩躁、瀕死感就診,經心電圖檢查有明顯心肌缺血表現,懷疑為心肌梗死收住院。

  治療3天不見好轉,最后轉上級醫院,確診為肺栓塞,2例均死亡。1例以呼吸困難、氣喘、心慌就診,接診后給予抗生素治療,在靜滴頭孢三嗪的過程中,病人去衛生間時突然跌倒,按過敏性休克搶救無效死亡,后確診為肺栓塞。

  討論  各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,多為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。栓塞面積大者可出現急性肺源性心臟病。

  臨床上多表現為:①不明原因的呼吸困難、氣促,尤以活動后明顯。②胸痛,似心絞痛樣疼痛。③心慌、驚恐、瀕死感。④暈厥,以體位變動為明顯,特別是頭部由低到高位。

  肺栓塞的直接原因:來自深靜脈內的血栓,尤其是來自下肢深靜脈的血栓。形成血栓的常見因素:①老年人長期臥床的慢性疾病患者;②長骨骨折固定的患者;③高凝狀態的人群如甘油三酯異常增高的患者;④新近發生的心肌梗死患者;⑤肥胖。不常見因素:①羊水栓塞及瘤栓栓塞;②妊娠或服用避孕藥;③真性紅細胞增多癥和鐮狀紅細胞貧血。

  肺栓塞與肺炎的關系二者均有憋喘、氣促、呼吸困難、咳嗽癥狀。但是肺炎出現上述癥狀是進行性加重的過程,最初有發熱病史且多為高熱、持續3~5天后才出現上述癥狀,可是右心室失代償體征不明顯,X線胸片檢查可見肺內片狀、邊界不清的高密度影。

  而肺栓塞發病突然,無前驅過程,突然就出現呼吸困難,有右心室失代償體征,X線胸片檢查示區域性肺紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影,若詳細詢問病情可發現有關血栓形成的病史、檢查下肢靜脈多有異常如腫脹、痛、皮膚色素沉著、或近來患肢易疲勞等。

  肺栓塞與心肌梗死的關系二者均有胸痛、心慌、瀕死感、心率快,心電圖有明顯心肌缺血表現。但是心肌梗死心音低鈍,有時出現室性心律失常,心電圖多表現為S-T段普遍下移,或S-T段、T波改變多出現在V4~V6中。

  肺栓塞心音有力,心率多為竇速,早期無室性心律失常,Ⅰ導聯S波加深,Ⅲ導聯Q/q 波,V1~V3呈Qs、Qr,癥狀緩解后Q波消失,電軸右偏,順鐘向轉位等。

  肺栓塞與過敏性休克 肺栓塞面積較大時肺動脈高壓、右心室擴大、回心血量減少、靜脈系瘀血;右心室擴大致室間隔左移,使左心室受損,心排出量下降,導致體循環低血壓,出現休克,產生暈厥,尤以突然頭高位時。因肺栓塞自身易造成休克,所以治療過程中盡可能避免易引起過敏的藥物,否者醫師自身難以辯解。

  誤診分析 臨床醫師應提高對該病的診斷意識,平時注重多學科知識積累,如呼吸系統、心內科、外科、婦產科、心電圖的分析判斷,X線檢查的閱讀等。

  接診類似病例時先詳細詢問病史看是否有栓子來源,仔細查體看是否有右心失代償及下肢靜脈異常體征,認真閱讀心電圖、X線檢查,最后利用排它法排除肺炎、心肌梗死、主動脈夾層等。

  若高度懷疑肺栓塞,應盡快轉上級醫院行放射性核素肺通氣/灌注掃描或螺旋CT和電子束CT或肺動脈造影檢查以明確診斷,以便于早期溶栓治療。

  治療與轉診若疑是肺栓塞者,應立即給予抗凝藥物,腸溶阿司匹林300 mg嚼服,低分子肝素1 500 U皮下注射,基本生命支持治療,然后轉上級醫院。

(實習編輯:張麗娟)

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