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        綜合
        問醫生

        新冠肺炎診療方案第七版修訂要點:增加兒童和孕產婦診治策略

        2020-03-05 00:52:57健康界
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        核心提示:必看!新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版修訂要點來啦!快來看看那些細節做了調整!

          3月4日,國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》,相較于第六版更新要點如下:

          1.傳播途徑

          增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注 意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”

          2.根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果增加病理改變

          肺臟

          肺臟呈不同程度的實變。

          肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出 細胞主要為單核和巨噬細胞,易見多核巨細胞。II型肺泡上皮 細胞顯著增生,部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞 內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫,可見單核和淋巴細胞 浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死,可出現 出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。

          肺內支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內可見黏液及黏液栓形 成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

          電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠 狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新 型冠狀病毒抗原陽性,RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

          脾臟、肺門淋巴結和骨髓

          脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少,灶性出血和壞死, 脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬現象;淋巴結淋巴細胞數量較 少,可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。

          心臟和血管。

          心肌細胞可見變性、壞死,間質內可見少數單核細胞、淋 巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎 癥及血栓形成。

          肝臟和膽囊

          體積增大,暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞 浸潤;肝血竇充血,匯管區見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤, 微血栓形成。膽囊高度充盈。

          腎臟

          腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物,腎小管上皮變性、脫落, 可見透明管型。間質充血,可見微血栓和灶性纖維化。

          其他器官

          腦組織充血、水腫,部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。 食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

          3.臨床特點

          臨床表現增加“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉 等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促”

          臨床表現增加“患有新型冠狀病毒肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近”

          病原學檢查將“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標 本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。”改為“釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、 痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。”

          增加“血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病 3-5天后開始出現陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。”

          4.診斷標準

          流行病學史中聚集性發病增加注釋“2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校 班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例”

          確診病例增加“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急 性期4倍及以上升高。

          5.臨床分型

          增加兒童重癥診斷標準,即符合下列任何一條:

          (1)出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2?12月齡,RR≥50次/分;1?5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響

          (2)靜息狀態下,指氧飽和度≤92%

          (3)輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停

          (4)出現嗜睡、驚厥

          (5)拒食或喂養困難,有脫水征。

          6.增加重型、危重型臨床預警指標

          (1)成人。

          A. 外周血淋巴細胞進行性下降;

          B. 外周血炎癥因子如“-6、C反應蛋白進行性上升;

          C. 乳酸進行性升高;

          D. 肺內病變在短期內迅速進展。

          (2)兒童。

          A. 呼吸頻率增快;

          B. 精神反應差、嗜睡;

          C. 乳酸進行性升高;

          D. 影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;

          E. 3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等), 有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)。

          7.病例發現與報告

          增加“疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(釆樣時間至少間隔24小時)且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。”

          8.治療

          一般治療增加“有條件可釆用氫氧混合吸入氣(H2/O2: 66.6%/33.3%)治療。

          磷酸氯喹使用方法改為“18歲-65歲成人。體重大于50公斤者, 每次500mg、每日2次,療程7天;體重小于50公斤者,第一、 二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次。”如患有心臟疾病者禁用磷酸氯喹。

          增加“對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠后再進行治療等問題,并知情告知。”

          重型、危重型病例的治療呼吸支持中有創機械通氣改為“釆用肺保護性通氣策略,即小潮氣量 (6-8mL/kg理想體重)和低水平氣道平臺壓力(≤30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時,可適當釆用高PEEP,保持氣道溫化濕化,避免長時間鎮靜,早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步,應當及時使用鎮靜以及肌松劑。根據氣道分泌物情況, 選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查釆取相應治療。”

          挽救治療增加ECMO使用相關指征:

          ①在Fi02>90%時,氧 合指數小于80mmHg,持續3-4小時以上

          ②氣道平臺壓N 875pxH20o單純呼吸衰竭患者,首選VV-ECMO模式;若需要循環 支持,則選用VA-ECM0模式。在基礎疾病得以控制,心肺功能 有恢復跡象時,可開始撤機試驗。”

          循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。

          增加“腎功能衰竭和腎替代治療”:除了查找腎功能損傷的原因外,對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治療(CRRT),同時給出治療指征。

          對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,為清除炎癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,在早中期的救治增加“血液凈化治療”。

          增加“托珠單抗”用于免疫治療:適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-水平升高者”。給出了具體用法、用量,要注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。 

          其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈注射丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹產為首選。”刪除“對有高炎癥反應的重危患者,有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術。”

          9.出院標準和出院后注意事項

          增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性,采樣時間至少“間隔1天”,改為“至少間隔24小時”

          出院后注意事項。刪除“因恢復期機體免疫功能低下,有感染其它病原體風險,”為加強對出院患者的隔離管理,將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”,同時要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

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